<별지 5>

개인정보 침해사실 신고서

신고인	성명
	생년월일
	연락처	전화번호(핸드폰)
		전자우편
		주소
접수부서	부서명
	연락처	전화번호
		주소
신고내용
위와 같이 개인정보침해사실을 신고 합니다 붙임 : 년 월 일 신고인 : (서명 또는 인)